В контакте с AI'm Doctor. Размышления перед монитором

Поводом для написания настоящей статьи послужила запись в ВК-сообществе, приглашающая к участию в конкурсе на создание интеллектуальной системы поддержки принятия врачебных решений для формулировки заключительного клинического диагноза. То есть, речь идёт о создании СППР в дифдиагностике, причём пространство диагностического поиска охватывает семь состояний, шесть из которых относятся к конкретным заболеваниям, а седьмое – ко всему остальному. При строгом подходе к чтению условий конкурса оказывается, что требуется формулировать ещё и сопутствующий диагноз, который может быть любым. Иначе говоря, требование постановки сопутствующего диагноза расширяет пространство поиска до нескольких тысяч состояний. Однако, обсуждение данного обстоятельства выходит далеко за рамки настоящей публикации, и, возможно, будет проведено отдельно.

Настоящая статья первоначально задумывалась, как комментарий к записи в тематическом сообществе, но это оказалось невозможным вследствие жёстких ограничений на длину комментариев. Поскольку и содержание промо-записи в сообществе, и содержание статьи имеют значение не только для организаторов и участников конкурса, но и для развития отрасли в целом, дискуссию было решено перенести на экспертную площадку НАМИ.

Итак, в записи сообщества акценты расставлены таким образом, когда изначальная цель конкурса оказалась под угрозой выхолащивания. Ключевая цитата записи – «разработчикам придётся объединить свои компетенции в области машинного обучения, обработки естественного языка и работы с неструктурированными данными». А как же компетенции в области представления медицинских знаний, относящиеся к собственно предмету конкурса, т.е. дифференциальной диагностике? В существующей формулировке перечислено всё, кроме самого главного. Главное то ли забыто, то ли заменено второстепенным, а результат становится жертвой процесса. Конкурс позиционируется, как медицинский, а не лингвистический, но на первый план выведена обработка естественного языка. Такая, ошибочная или случайная, расстановка приоритетов может, как минимум, дезориентировать недостаточно опытных участников. В этой ситуации, учитывая контекст записи сообщества в ВК, будет полезным остановиться на том, каким образом практические врачи устанавливают диагноз в ходе лечебно-диагностического процесса медицинской организации. Что такое клинический диагноз, какова его цель и структура, и почему для формулировки клинического диагноза недостаточно использования кодов МКБ-10, доступным образом изложено в учебном пособии.

Нужно чётко понимать, что проблема диагностических ошибок врачей, о которой говорится в первом абзаце, никак не связана с обработкой текстов, а неструктурированный текст мы вынуждены обрабатывать только из-за отсутствия качественных входных данных для СППР и дефектов в формировании CDA-документов медицинскими организациями. Более того, в практически используемой СППР по дифференциальной диагностике вообще трудно представить себе роль и место модуля формализации неструктурированного текста. Это достаточно ясно следует из того, когда и в каких условиях врач принимает решение о диагнозе.

В условиях стационара врач имеет дело с направительным диагнозом другой медицинской организации, если госпитализация плановая, с диагнозом скорой помощи, если пациент доставлен в ПДО соответствующей службой, и с жалобами пациента в случае самообращения в стационар. И то, и другое, и третье задаёт врачу стационара направление диагностического поиска для постановки т.н. «диагноза при поступлении», необходимого для принятия решения о госпитализации и её параметрах. Клинический диагноз впервые выставляется, когда пациент уже какое-то время находится на койке в клиническом отделении, и поэтому для него предусмотрен обязательный атрибут – дата установления. В поликлинике клинический диагноз может быть выставлен и при первом посещении. В любом случае, и диагноз при поступлении, и клинические диагнозы в стационаре и в поликлинике требуют актуальных данных, источником, либо регистратором которых может быть только врач, оказывающий медицинскую помощь в рамках текущего случая.

Предметом конкурса объявлена постановка клинического диагноза, поэтому и организаторам, и участникам важно понимать, что клинический диагноз не формулируется без учёта объективных данных, полученных лечащим врачом в ходе лично проведённых осмотров, а также диагностических исследований, лично назначаемых лечащим врачом. Лечащий врач, как ответственное за формулировку клинического диагноза лицо, в обязательном порядке вносит полученные им данные в историю болезни – бумажную, либо электронную. Ретроспективные данные, с которыми пациент появился в медицинской организации, часто могут быть исходно неструктурированными, но при этом они вручную вносятся в историю болезни. В случае бумажного ведения истории болезни ручное внесение ретроспективных данных – это в буквальном смысле приклеивание маленьких бланков к большим. Понятно, что при бумажном ведении истории данные на вход СППР могут поступить только в ручном диалоговом режиме, и при этом не существует никаких препятствий тому, чтобы заранее структурировать диалог с врачом таким образом, чтобы в систему вводились уже формализованные данные, пригодные для немедленной машинной обработки. В условиях электронного документооборота СППР принимает на вход данные, ранее введённые в ту подсистему МИС, которая исторически именовалась «электронной историей болезни», затем «клинической информационной системой», а сейчас известна, как система ведения ЭМК, или просто ЭМК. Для практически используемой СППР не может быть другого источника входных данных, кроме ЭМК. Это связано с тем, что независимо от возможностей СППР, врачи никогда не соглашаются на отдельный ввод данных в неё.

Протокол первичного осмотра, о котором говорилось выше, всегда содержит разделы жалоб, анамнеза, объективного осмотра, клинического диагноза, и назначений. В последнем разделе назначения могут быть диагностическими и лечебными. Лечебные назначения включают режим, диету, лекарственные средства, процедуры и вмешательства. Именно ради адекватных лечебных назначений врач ставит клинический диагноз, и именно поэтому при постановке клинического диагноза он может нуждаться в поддержке СППР. Об итерационном характере постановки клинического диагноза, отношении диагностических и лечебных мероприятий любопытные могут почитать здесь. На выходе диагностическая СППР в качестве предлагаемого решения может выдавать не только формулировку клинического диагноза, но и диагностические рекомендации, которые следует выполнить для уточнения диагноза. Поскольку постановка клинического диагноза – итерационный процесс, то обмен данными между ЭМК и СППР в общем случае многократен. Со стороны ЭМК на вход СППР повторно принимаются текущие данные осмотров, лабораторных и инструментальных исследований, со стороны СППР – рекомендации назначений и формулировки клинического диагноза. Источником данных осмотра для ЭМК является лечащий врач, источником данных лабораторных исследований – ЛИС, источником данных инструментальных исследований – РИС/PACS, включающая модуль функциональной диагностики.

Источник: НАМИ